个人税收优惠型健康保险产品指引框架,北肿防
分类:保险

摘要:随着人们生活水平的提高和健康意识的提升,越来越多的人意识到口腔健康的重要性。9月20日,第22个“爱牙日”来临之际,中国人民健康保险股份有限公司(简称“中国人保健康”)在北京召开新闻发布会,宣布联手北京、上海两地的88家知名口腔医疗机构,推出国内...

  被保险人可在瑞尔齿科免费享受不限次数的牙齿保健治疗,复杂治疗费保险额内赔偿

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  个人税收优惠型健康保险产品指引框架

随着人们生活水平的提高和健康意识的提升,越来越多的人意识到口腔健康的重要性。9月20日,第22个“爱牙日”来临之际,中国人民健康保险股份有限公司(简称“中国人保健康”)在北京召开新闻发布会,宣布联手北京、上海两地的88家知名口腔医疗机构,推出国内首款主险形态的牙科管理式医疗保险产品——守护专家牙科医疗保险。

  理财周报记者 蔡俊/文

“北肿防癌管家A款”是中国人保健康与北京大学肿瘤医院深度合作、联合开发的新一代防癌保险产品,集多重保障于一身,为客户提供权威诊疗服务和专业保险保障,合适追求高品质生活的人士。

  一、 基本信息

该产品创新性地采用管理式医疗运行体系,从预防、保健入手,为客户提供多项牙科护理、治疗保健服务和口腔医疗事故保险保障,是国内首款牙科主险产品,标志着中国人保健康正式进军牙科保险市场,是该公司在健康保险专业化经营探索中迈出的重要一步。

  这是一组触目惊心的数据。

北肿防癌管家A款的保障包括:

  1. 保障范围

推动全社会关注口腔健康

  根据第三次全国口腔健康流行病学调查结果,我国5岁儿童、12岁儿童、35-44岁年龄组、65-74岁年龄组的龋齿患病率分别是66.0%,28.9%, 88.1%和98.4%。其中,未治疗率分别高达97.1%、88.9%、80.1%和92.1%。可见,目前中国人的口腔健康问题已不容乐观。世界卫生组织在2001年就提出了“8020”的概念,即80岁的时候,应该还有20颗牙齿可以使用。

  1. 就医绿色通道服务

  2. 轻度癌症保险金

  3. 癌症确诊保险金

  4. 癌症医疗费用保险金

  5. 癌症住院津贴保险金

  个人税收优惠型健康保险产品采取万能险方式,包含医疗保险和个人账户积累两项责任。

口腔健康是健康的重要组成部分,不仅反映生命质量,也是人类现代文明的重要标志,被世界卫生组织列为人体健康的10大标准之一。

  然而,统计数据显示,在我国,居民口腔疾病发病率依然很高,我国65岁以上人群平均失牙高达11颗。

6.身故保险金

  2. 被保险人范围

虽然我国政府高度重视口腔卫生工作,将口腔疾病预防控制工作作为公共卫生工作的重点内容之一,但总体上看,我国居民口腔疾病发病率依然很高。根据第三次全国口腔健康流行病学调查结果,我国5岁儿童、12岁儿童、35-44岁年龄组、65-74岁年龄组的龋齿患病率分别是66.0%,28.9%, 88.1%和98.4%。其中,未治疗率分别高达97.1%、88.9%、80.1%和92.1%。可见,目前中国人的口腔健康问题已不容乐观。

  为此,太平财险推出了国内第一款齿科医疗保险。此外,公司近期还推出了“家无忧”家庭综合险、太平全球医疗保险、环境污染责任保险、国内短期贸易信用险等多款创新保险产品。

  1. 护理保险金

  2. 老年关爱保险金

  凡16周岁以上的、未满法定退休年龄者,身体健康且适用商业健康保险税收优惠政策的纳税人(健康人群),或者投保时根据其健康状况确定为既往症 (见名词释义6)且投保时连续纳税满一年的适用商业健康保险税收优惠政策的纳税人(既往症人群),均可作为保险合同的被保险人。

世界卫生组织在2001年就提出了“8020”的概念,即80岁的时候,应该还有20颗牙齿可以使用。然而,统计数据显示,我国65岁以上人群平均失牙高达11颗。

  国内第一款齿科医疗保险

相较于B款,北肿防癌管家A款附加老年关爱保险金,如果保障期内未患癌症,那么满期返本,所以这是一款返本型的防癌险,这是A款的优势。但是其费率比北肿防癌管家B款高。

  3. 被保险人投保年龄

1989年开始,我国将每年的9月20日确定为“全国爱牙日”。今年9月20日是第22个“全国爱牙日”,主题是“窝沟封闭,保护牙齿”,旨在推动全社会关注儿童口腔健康。

  随着人们生活水平的提高和健康意识的提升,口腔健康的重要性被越来越多的人意识到。

  16周岁以上,且未满法定退休年龄。

发达国家的经验告诉我们,牙科保险对于人们接受口腔预防、保健和治疗有着巨大的推动作用。拥有牙科保险的人群更关注自己的口腔健康,也更有意愿接受口腔预防保健和治疗。

  在国外,单纯牙科责任的牙科保险或者牙科计划已经非常普遍。目前在美国,56%的人群拥有牙科保险,全年870亿美元牙科治疗费用有一半是由保险公司支付的,这与中国基本没有牙科保险的现状形成了鲜明的对比。

一、投保示例

  4. 保险期间

推出首款牙科主险产品

  5月14日,太平财险正式宣布一款新型产品,太平齿科医疗保险登陆录市场。据了解,该产品能为客户提供多项齿科护理、治疗保健服务和口腔医疗保险保障,具有保健治疗无限额、基本和复杂治疗全覆盖、医疗费用直接结算等突出特点。太平财险与瑞尔齿科合作开发该产品,资料显示,瑞尔齿科成立于1999年,至今已经在北京、上海、深圳、厦门开设16家瑞尔齿科诊所和医院,拥有员工近500人。

康先生,30周岁,保额50万元,保险期间至80周岁,交费20年,每年交费12550元,保险期间内享有如下保障:

  医疗保险:一年期,可保证续保至法定退休年龄。

业内专家告诉我们,目前国内带有牙科责任的保险产品数量极少,而且这些产品均为附加险或者以高端产品中附带出现少量牙科责任的方式出现。而在国外,单纯牙科责任的牙科保险或者牙科计划已经非常普遍。目前在美国,56%的人群拥有牙科保险,全年870亿美元牙科治疗费用有一半是由保险公司支付的,这与中国基本没有牙科保险的现状形成了鲜明的对比。

  产品的具体方面,主要分为“儿童个人齿科医疗保险”、“成年人团体齿科医疗保险”,分别针对儿童和成年人两类人群。保障范围包括:一是为客户提供无限额、无次数限制的保健治疗,即购买该产品在瑞尔全国诊所和医院免费享受不限次数的牙齿保健治疗,医疗费用由太平财险直接与瑞尔齿科结算,被保险人无需向瑞尔付费;二是保险限额内赔偿基本和复杂治疗医疗费用,特别是儿童客户可在瑞尔全国诊所和医院免费享受不限次数和限额的基本治疗。

1.癌症轻症保险金:发生轻度癌症给付5万元;

  个人账户累积:长期。

基于对中国人口腔健康状况的深入了解,日前,中国人保健康与医疗管理第三方——北京三角洲保险经纪有限责任公司进行合作,率先推出国内首款主险形态的牙科管理式医疗保险产品——《守护专家牙科医疗保险》。

  根据保险合同,保险责任范围和保险限额内的医疗费用由保险公司直接与瑞尔齿科结算,免除客户单独索赔和提交资料的繁琐手续,超出赔偿限额部分的医疗费用则需由客户自行支付,但可享受瑞尔VIP折扣优惠。

2.癌症责任最多可获得合计105万元

  5. 等待期

该款产品主要包含三项保险责任:一是常规牙科护理保险金,即购买该产品的客户在公司指定的口腔医疗机构免费享受约定次数内的超声波洁牙、抛光、喷砂三项常规牙科护理,医疗费用由中国人保健康和指定口腔医疗机构直接结算,被保险人无需向口腔医疗机构付费;二是牙科预防诊断治疗优惠,被保险人在公司指定的口腔医疗机构进行口腔疾病预防、诊断和治疗项目,可享受约定的折扣优惠。如果口腔医疗机构存在更低的给其他客户的优惠价格,则该被保险人同样可享受其最低的优惠价格;三是医疗事故保险金,该产品提供涵盖5万元的医疗事故保险金,对被保险人在公司指定的口腔医疗机构接受诊疗过程中遭受的一级医疗事故给予补偿。

  此外,由于太平财险此次选择与瑞尔齿科合作,投保客户也可提前拨打瑞尔齿科24小时服务热线进行就诊预约,即可享受到诊疗服务,同时却可免去直接向保险公司索赔的繁琐手续。太平财险将本产品设计为定额保单,保险责任明确,免责条款少,无需被保险人直接向保险公司索赔。

(1)癌症确诊保险金:一次给付保额50万元;

  本产品无等待期。

中国人保健康有关负责人表示,该公司将以此为突破口,增强对国内牙科医疗市场的理解,培养和积累牙科保险运营与管理经验,为进一步深入开发牙科保险市场奠定基础。

  据了解,目前国内保险市场上还没有专门针对牙齿健康的高端保险产品。在此之前,社保和医疗险仅部分提到牙齿的医疗费用,比如社保诊疗目录里规定,镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目均可以报销。意外险方面,该类只局限于因意外导致的牙齿损坏所产生的医疗费用, 因疾病导致的医疗费用则不能进行赔偿。

(2)癌症医疗费用保险金:可报销50万元,北大肿瘤医院报销比例100%,其他医院报销比例70%;

  6. 交费方式

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  多款创新产品亮相

(3)住院津贴:癌症住院给付500元/天,最多给付100天;

  年交、月交。

TAGS:牙科首款健康人保管理险式医疗推出中国产品

  除此之外,太平财险近期推出了“家无忧”家庭综合险、太平全球医疗保险、环境污染责任保险、国内短期贸易信用险等多款创新保险产品。

(4)豁免:发生癌症,免以后各期未交保费;

  二、 保险责任

  首先是“家无忧”家庭综合险。从家庭财产、意外风险及家庭综合责任三方面提供保险保障,真正实现“一张保单、全家无忧”。相对市场同类产品,“家无忧”不仅可以保财产安全,也能保家庭核心成员的意外伤害及家庭综合责任。该产品的保障范围涵盖地震风险,是国内少有的提供巨灾保障的保险产品。

3.身故保险金:被保险人身故,返还已交纳保险费与现金价值较大者。

  根据目标人群的不同,保险公司可将个人税收优惠型健康保险产品设计为三种类型。

  而太平全球医疗保险,该产品为投保人提供住院、门诊、妊娠和生育、牙科、眼科和健康预防等全方位保障,被保险人涵盖个人、夫妻及子女等,保额最高可达1600万元人民币。客户可持卡在包括顶级中国公立医院和国际诊所在内的5万多家医疗机构实现直付,并享受完善的医疗咨询、预授权双语热线服务。

4.护理保险金:被保险人丧失日常生活能力的,给付50万元

  1. 产品形态一

  环境污染责任保险方面,该产品的承保范围可以覆盖到投保企业及其边缘向外延伸一公里以内的范围,每次事故赔偿限额可达到5000万元人民币,对各级政府推进环境污染治理及防护措施将发挥“助推器”作用。

5. 满期老年关爱保险金,251000元;

  (1) 目标人群:已参加公费医疗或基本医疗保险,且经过公费医疗或基本医疗保险报销后对个人负担的医疗费用有保障需求的人群。

  最后是国内短期贸易信用险。当前国内部分企业资金运转较慢,债务人因各种原因未能及时、足额偿还债务而违约的情况时有发生,为解决国内贸易中因买方商业信用而导致应收账款损失问题,太平财险特别研发推出国内短期贸易信用险产品,保障企业贸易应收账款风险,避免流动性压力或破产风险,同时扩大了融资空间,降低融资成本。

癌症责任、身故责任、护理保险金、老年关爱保险金只可获得其中一项。

  (2) 最低保障范围:被保险人医保所属地基本医疗保险基金支付范围内自付的费用及基本医疗保险基金支付范围外的部分费用,保险公司应当通过列举法或者排除法明确给予给付的费用范围。

  (3) 保险责任:

二、保险责任

  1) 住院医疗费用保险金

(一)主险责任

  被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构(不含特需和国际医疗部,下同)住院治疗的,对于其住院发生的医疗必需且合理的保险合同约定的住院医疗费用,在该保单年度余额内,按照附表中的约定给付医疗保险金。

1. 就医绿色通道服务

  住院费用包括住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费和其他费用之和。

根据被保险人的申请,提供北京大学肿瘤医院就医绿色通道服务,包括门诊挂号、住院、手术等预约服务。

  2) 住院前后门诊费用保险金

2. 轻度癌症保险金

  被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构治疗的,对于因与该次住院相同原因在该次住院前7日(含住院当日)以及出院后30日内(含出院当日)发生的医疗必需且合理的门诊治疗费,在该保单年度余额内,按照附表中的约定给付医疗保险金。

等待期365天后,确诊初次发生本合同约定的轻度癌症,按照保险金额的10%给付轻度癌症保险金

  合同约定的门诊治疗费用包括医生诊断、处方、药品、检查、护理、医疗用品等在医疗机构内发生的费用,以当地卫生或有关政府部门核准的收费标准为限。

3. 癌症确诊保险金

  3) 特定门诊治疗费用保险金

1)等待期365天后,确诊初次发生本合同约定的癌症,按照保险金额给付癌症确诊保险金

  被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治 疗或肝硬化治疗的,对其每次门诊实际发生的医疗必需且合理的特定门诊治疗费用,在该保单年度余额内,按照附表中的约定给付保险金。

2)同时该项保险责任和身故保险金责任终止,本合同的现金价值减至为零。

  4) 慢性病门诊治疗费用保险金

4. 癌症医疗费用保险金

  被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构进行高血压病、糖尿病、冠心病门诊治疗的,对其每次门诊实际发生的医疗必需且合理的门诊治疗费用,在该保单年度余额内,按照附表中的约定给付保险金。

等待期365 天后,确诊初次发生,对于癌症确诊前3 个月起至年满80周岁对应的保单周年日期间所发生的与癌症治疗相关的医疗费用,按下列约定给付:

  若被保险人在其医保所属地以外的医疗机构就医,且已从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,则保险公司承担的费用范围为被保险人已发生的责任范围内的医疗费用的80%。

1)北京大学肿瘤医院发生的、合理且必需的、与恶性肿瘤治疗相关的医疗费用,按100%的比例给付;

  每一保单年度内,保险公司对被保险人累计给付的各项医疗保险金金额以附表对应责任的保险金额为限。

2)北京大学肿瘤医院之外的其他本公司认可的医院发生的、合理且必需的、与恶性肿瘤治疗相关的医疗费用,按70%的比例给付。

  若单个保单年度各单项医疗保险金累计给付金额达到约定金额时,该保单年度该项保险责任终止。同时,若单个保单年度内各项医疗保险金累计给付金额之和达到附表约定的单个保单年度内医疗费用保险金额时,该保单年度各项医疗保险金责任均终止。

3)保险期间内,癌症医疗费用保险金的累计给付以保险金额为限。

  若保证续保期间内各项医疗保险金责任累计赔付金额之和达到附表中约定的保证续保期间内累计医疗费用赔付限额时,则保证续保期间内的各项医疗保险金责任均终止。

5. 癌症住院津贴保险金

  2. 产品形态二

1)等待期365天后,确诊初次发生,对于癌症确诊前3 个月起至年满80周岁对应的保单周年日期间所发生的与癌症治疗相关的住院,按被保险人实际住院天数给付。

  (1) 目标人群:已参加公费医疗或基本医疗保险,且经过公费医疗或基本医疗保险报销后对个人负担的大额医疗费用有保障需求的人群。

2)保险期间内,癌症住院津贴保险金的累计给付天数以100 天为限

  (2) 最低保障范围:被保险人医保所属地基本医疗保险基金支付范围内自付的费用及基本医疗保险基金支付范围外的部分费用,保险公司应当通过列举法或者排除法明确给予给付的费用范围。

3)癌症医疗费用保险金的累计给付达到约定的保险金额且癌症住院津贴保险金的累计给付天数达到100天,合同效力终止。

  (3) 保险责任:

6.身故保险金

  1) 住院医疗费用保险金:同产品形态一。

合同有效期内,若被保险人身故且未发生本合同约定的恶性肿瘤,按已交纳的保险费金额与身故时本合同的现金价值的较大者给付身故保险金,同时本合同效力终止。

  2) 住院前后门诊费用保险金:同产品形态一。

7. 保险费豁免

  3) 特定门诊治疗费用保险金:同产品形态一。

在交费期间内,被保险人经医院专科医生确诊初次发生本合同约定的癌症,豁免其自癌症确诊之日起以后各期保险费。

  3. 产品形态三

  (1) 目标人群:未参加公费医疗或基本医疗保险,或虽已参加公费医疗或基本医疗保险,但投保前声明自愿放弃公费医疗或基本医疗保险补偿的人群。

(二)附加险责任

  (2) 最低保障范围:纳入被保险人投保所属地基本医疗保险基金支付范围内的费用。

(若被保险人未发生主险合同约定的癌症,本公司承担下列保险责任)

  (3) 保险责任:同产品形态一的保险责任。

1. 护理保险金

  三、 责任免除

自保险合同生效之日起,因意外伤害原因,或自保险合同生效之日起365天后因意外伤害之外的其它原因,倍保险人丧失日常生活能力,在观察期结束后,按照保险金额给付护理保险金,同时合同效力终止。

  因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的,保险公司不承担给付保险金的责任,保险合同在约定的保险期间内继续有效:

2. 老年关爱保险金

  1. 被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗;

若倍保险人生存至80周岁对应的保单周年日,且未发生主险合同约定的癌症和本附加险合同约定的保险事故,按已交纳的主险合同及本附加险合同的保险费金额给付老年关爱保险金,同时合同效力终止。

  2. 患先天性畸形、变形和染色体异常(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);

  3. 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

三、投保规则

  4. 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

投保年龄:28天-60周岁

  5. 被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

保险期间:至80周岁

  6. 被保险人斗殴、醉酒,主动吸食或注射毒品;

交费方式:趸缴、5年、10年、15年、20年、30年

  7. 被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用或注射药物(但按使用说明的规定使用非处方药不在此限);

交费年期:年龄加缴费年期须≤60周岁

  8. 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;

  9. 被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

四、健康管理服务

  10. 被保险人的戒酒或戒毒治疗、心理治疗、视力矫正手术、变性手术、整容整形或矫形手术;

(一)门诊挂号预约服务

  11. 疗养、康复治疗、包皮环切、非医学必需的激素治疗、脱发治疗、美容、减肥、丰胸或者缩胸手术、睡眠有关的研究或者治疗、戒烟、矫形、视力矫正手术、非意外事故所致的整容手术;

为方便被保险人在北京大学肿瘤医院就诊,公司健康管理人员将针对被保险人实际就诊需求,为其选择合适的科室,合适的专家,进行门诊挂号预约服务。

  12. 使用假体装置、各种矫正器(包括义肢、义眼,及非急救中使用的颈托、夹板)、轮椅及各种电动助行器械、助听器;常规视力检查、配制眼镜或隐形眼镜、视力治疗或视力训练;

服务时效承诺:自被保险人向公司提出申请7个工作日内为其安排就诊。

  13. 因医疗事故导致的医疗费用;

  14. 被保险人的精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);

(二)住院和手术预约服务

  15. 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染、恐怖主义行为;

被保险人根据公司提供的门诊挂号预约服务前往北京大学肿瘤医院就诊,经医生诊断被保险人需要住院和手术治疗且医生为其开具北京大学肿瘤医院住院证,当被保险人向公司提出住院和手术预约服务申请后, 公司健康管理人员将核实上述相关信息,并进行住院和手术预约服务。

  16. 被保险人作为捐赠人而进行的器官或组织摘除,器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官;

服务时效承诺:自被保险人向公司提出申请14个工作日内为其安排住院或手术。

  17. 未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用;

  18. 质子重离子治疗费用;

五、公司介绍

  19. 法律规定的其他情形。

  四、 经营管理

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  1. 产品开发原则

中国人民健康保险股份有限公司(简称“中国人保健康”)成立于2005年4月8日,系国务院统一、中国保监会批准设立的国内第一家专业健康保险公司,由“世界500强”企业中国人民保险公司(PICC)联合欧洲最大的健康保险公司——德国健康保险公司(DKV)发起成立,目前公司注册资本金64.5亿元,是中国内地资本实力最为雄厚的专业健康保险公司。

  本产品指引为个人税收优惠型健康保险基本保障要求,各保险公司在开发产品时可以在此基础上适当放宽医疗保险的承保条件、责任范围或提高保障水平。

  保险公司开发产品时,若产品条款有与本产品指引及配套的示范条款不一致的地方,需在上报产品时提供相应说明,指明具体不一致的地方及原因。

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  2. 保证续保约定

三级甲等肿瘤专科医院,是集医、教、研与一体,预防、治疗、康复相结合的肿瘤防治中心。是国家肿瘤学重点学科,教育部、北京市恶性肿瘤转化研究重点实验室,年门诊量近40万余人次,患者来自全国各地、港澳台及海外。

  可保证续保至法定退休年龄。

  在保证续保期间内,保险公司不得因被保险人的健康状况而拒绝投保人续保。

周洋

  3. 补偿原则

电话/微信:15901059660

  首次投保及续保时,投保人均需向保险公司提供有无参加公费医疗或基本医疗保险的证明;已参加补充医疗保险的被保险人在投保时应提供已参加补充医疗保险的证明及补充医疗保险的保险责任明细。

QQ :3287891466

  在给付保险金时,若被保险人已从公费医疗、基本医疗保险和补充医疗保险获得补偿,保险公司将按其实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何获得 的补偿金额后的余额给付保险金,即包括本产品在内的各种途径所给付的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。

邮箱:3287891466@qq.com

  对于产品形态一、二,若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险,但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿,则保险公司承担的费用范围为被保险人已发生的责任范围内的医疗费用的50%。

清清楚楚了解风险,

  4. 既往症人群的管理

明明白白购买保险,

  对于既往症人群,在投保前以及承担保险责任时需遵循如下原则:

踏踏实实享受生活。

  (1) 对于既往症人群,要求投保时必须已连续缴纳个人所得税满1年;

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  (2) 既往症人群在续保时通过核保,被认定为已恢复健康的,可按照健康人群承保,但其保证续保期间内累计医疗费用保险金额需扣除该被保险人在保证续保期间内累计已赔付的金额。

  5. 投保管理

  若投保人以个人名义投保,需向保险公司提供可以证明其符合纳税人资格的相关材料。

  若投保人所在团体组织第一次组织办理投保相关事宜后的一年内投保人未选择投保,该投保人投保时保险公司可对该投保人采取个人核保的方式,审核通过后方可投保。若该投保人为投保团体组织新入职员工且已通过投保团体入职体检,则不受上述限制。

  6. 保单权益转移及退保

  对于保单权益转移,保险公司不设置犹豫期,但允许保险公司对该保单进行核保。

  对于处在宽限期或者中止状态的保单,不允许保单权益转移。

  被保险人可以退保,但应补缴已减免的税额。退保后的被保险人再次投保时,保险公司可以对其进行个人核保。

  7. 不实告知

  如果被保险人故意不履行如实告知义务,对于保险合同解除前发生的保险事故,保险公司不承担给付保险金的责任,并不退还保险费,保险责任终止。

  如果被保险人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于保险合同解除前发生的保险事故,保险公司不承担给付保险金的责任,但应当向投保人退还保险费,保险责任终止。

  保险公司有权通过中国商业健康保险信息平台,对被保险人的个人信息进行查询。如发现被保险人或被保险人所在团体组织存在不如实告知的情况,保险公司可以在保险有效期内的续保保单年度对被保险人或其所在团体组织设定相应的投保限制条件。

  8. 理赔管理

  保险公司应对理赔进行详细审核,确保被保险人发生的医疗费用是医疗必需且合理的。

  9. 费率浮动机制

  保险公司可在基准费率的基础上,按照被保险人所在地区的不同根据相关规定进行费率浮动。

  保险公司可以根据团体组织中被保险人整体风险状况按相关规定进行费率下浮,但不得对费率进行上浮。

  10. 差额返还机制

  本产品以会计年度为基础,在下一会计年度计算简单赔付率。

  某一会计年度的简单赔付率=(发生在该会计年度保单有效期内的全部赔款 该会计年度的额外费用)/(在该会计年度经过有效的保单的全部经过保费)

  全部赔款包括已决赔款和未决赔款;额外费用是用于提供给被保险人的增值服务费用(例如健康管理费用);经过保费的计算以天为基础,一年按365天计算(闰年按366天计算)。

  保险公司需在下一会计年度的3月31日前,根据《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》将差额部分返还到被保险人的个人账户。

  返还方式由各保险公司根据自身情况自行制定。

  11. 医疗行为管控

  (1) 对于产品形态一、二:对于医疗必需的国产普通型材料,保险公司承担的费用范围参照附表。对于基本医疗保险基金支付范围外的医疗必需的进 口材料,保险公司承担的费用补偿比例为该材料费用的30%。若该进口材料无法用类似国产普通型材料替代的,被保险人需向保险公司申请,保险公司按照国产普 通型材料费用相同的方式给予赔付。

  (2) 保险公司可以严格按照有关政策规定,在医疗机构的合作下,做好对医疗行为的管控;保险公司要通过适当的手段,避免过度医疗等不合理的就医行为。

  五、 名词释义

  1. 基本医疗保险

  指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等基本医疗保险保障项目,以及城乡居民大病保险等保障项目。

  2. 补充医疗保险

  补充医疗保险是相对于公费医疗和基本医疗保险而言的,指团体组织的、用于补偿公费医疗或基本医疗保险以外的住院医疗费用型保险产品。

  3. 法定退休年龄

  指国家法定退休年龄,被保险人实际办理退休时的年龄小于法定退休年龄的,以实际退休年龄为准。退休年龄应为周岁年龄,周岁年龄以法定有效身份证件中记载的出生日期为计算基础。

  4. 适用商业健康保险税收优惠政策的纳税人

  指符合商业健康保险税收优惠政策适用范围规定的纳税人,如取得工作薪金所得、连续劳务报酬所得的个人,以及取得个体工商户生产经营所得、对企事业单位的承包承租经营所得的个体工商户业主、个人独资企业投资者、合伙企业合伙人和承包承租经营者等。

  5. 有效身份证件

  指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、警官证、户口簿等证件。

  中国内地纳税人提出投保申请时,必须提供二代的18位中华人民共和国居民身份证及信息;中国港澳居民提出投保申请时,必须提供港澳居民来往内地 通行证及信息;中国台湾居民提出投保申请时,必须提供台湾居民来往大陆通行证及信息;外籍人员提出投保申请时,必须提供本国护照及信息。

  若无法提供以上身份证件类型的,被保险人须向保险公司提供能够证明其身份的合理唯一的其他有效身份证件。

  6. 既往症

  指在保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的比较严重的疾病或症状。

  7. 纳税

  是指税收中的纳税人的执行过程,即根据国家各种税法的规定,按照一定的比率,把集体或个人收入的一部分缴纳给国家,且缴纳的金额需大于零。

  8. 住院

  指被保险人确因临床需要入住医疗机构之正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院及以及休养、疗养、 身体检查和健康护理等非治疗性行为导致的住院。其中挂床住院指被保险人非治疗需要,一次离开医疗机构12小时以上,视为自动离开医疗机构,保险公司仅对离 开日及以前属于保险责任范围内的住院治疗承担保险金给付责任。

  在保险期间内,年度累计住院天数以180天为限。

  9. 药品费

  药品费是指根据医生处方使用的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品,包括西药、中成药和中草药。

  10. 住院手术费

  指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用,包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费等;若因器官移植而发生的手术费用,不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。

  11. 床位费

  指被保险人在住院期间发生的医疗机构床位的费用,不包括陪人床、观察病房床位和家庭病床的费用。

  12. 其他费用

  指被保险人在住院期间发生的除药品费、手术费及床位费及膳食费以外的以下费用:

  (1) 化验费、检查费;

  (2) 输氧费;

  (3) 病室治疗费、诊疗费、冷暖气费用、医生诊查费、护理费;

  (4) 本地救护车费;

  (5) 注射费;

  (6) 物理治疗费;

  (7) 包扎科、普通外科夹板及石膏整形费用

  (8) 材料费:指在住院以及门急诊就医期间医生或者护士在为被保险人进行的各种治疗中所使用的医疗器材和医用材料。

  13. 门诊

  指被保险人确因临床需要,正式办理挂号手续,并确实在医疗机构的门诊部接受治疗的行为过程,但不包括休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。

  附表:保险金额表及保险金给付比例表

  1、保险金额表:

  产品形态一和产品形态三                               单位:人民币元

投保人群

医疗保险责任

首次投保时未罹患既往症的

首次投保时已经罹患既往症的

一、单个保单年度内医疗费用保险金额

200,000

40,000

(一)住院及前后门诊医疗费用保险金

200,000

40,000

   其中:单一材料费用

30,000

5,000

(二)特定门诊治疗费用保险金

20,000

5,000

(三)慢性病门诊治疗费用保险金

3,000

1,000

二、保证续保期间内累计医疗费用赔付限额

800,000

150,000

  产品形态二                                           单位:人民币元

投保人群

医疗保险责任

首次投保时未罹患既往症的

首次投保时已经罹患既往症的

一、单个保单年度内医疗费用保险金额

200,000

40,000

(一)住院及前后门诊医疗费用保险金

200,000

40,000

   其中:单一材料费用

30,000

5,000

(二)特定门诊治疗费用保险金

20,000

5,000

二、保证续保期间内累计医疗费用赔付限额

800,000

150,000

  2、保险金给付比例表(仅适用于产品形态一和产品形态二,不适用产品形态三):

保险金给付比例表

费用范围

医疗保险责任

基本医疗保险基金支付范围内的费用

基本医疗保险基金支付范围外的费用

(一)住院及前后门诊医疗费用保险金

100%

80%

(二)特定门诊治疗费用保险金

100%

80%

(三)慢性病门诊治疗费用保险金(不适用于产品形态二)

100%

80%

  注:若保险公司实际赔付的金额低于合同约定范围内被保险人医疗费用的90%,保险公司应向被保险人自动补齐相关差额。

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